姓 *
名字 *
聯絡電話 *
電郵
性別 *男女
年齡 *50以下61-7071-8080以上
誰需要助聽器? *自己父母/祖父母伴侶其他
是否曾配戴助聽器? *從來沒有有,但已停用有,仍需佩戴
預約日期 *星期一星期二星期三星期四星期五星期六
時間 *上午下午
地點 *油麻地牛頭角沙田