姓 *
名字 *
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電郵
性別 *男女
年齡 *50以下61-7071-8080以上
誰需要助聽器? *自己父母/祖父母伴侶其他
是否曾配戴助聽器? *從來沒有有，但已停用有，仍需佩戴
預約日期 *星期一星期二星期三星期四星期五星期六
時間 *上午下午
地點 *油麻地牛頭角沙田
