1. 你是否察覺到聽覺比以前差？		是		否		有時候
2. 你有時會聽不到其他人的說話？		是		否		一時時
3. 你的家人告知你，你把電視或收音機聲音調得很大嗎？		有		沒有		有時候
4. 當與人對話，你要求別人說話大聲點？		會		不會		有時候
5. 當與人對話，你要求別人重覆對話內容？		會		不會		有時候
6. 當你和其他人講電話時，你會經常聽不到對方說話？		會		不會		有時候
7. 你能聽到門鈴鈴聲嗎？		聽不到		聽得清楚		有時候
8. 在嘈雜的環境中，能與對方對話？		聽不到		聽得清楚		有時候
9. 你能聽到有人背後接近你嗎？		可以		不可以		有時候